Was gehört ins Berichteblatt – und was nicht. Kurz für die Praxis.

Die Grundregeln

1. Den tatsächlichen Verlauf dokumentieren – nicht die gewünschte Geschichte.
2. „Wie geplant“ nur wählen, wenn die Aktivität wirklich so stattgefunden hat.
3. Beobachten – sachlich beschreiben – weitergeben. Keine Diagnosen, keine vermuteten Ursachen als Tatsache, keine erfundene Wirkung.
4. Pflegefachliche Einschätzungen und Entscheidungen bleiben bei der Pflegefachkraft.

Interne Vorgabe unseres Trägers: An jedem Betreuungstag gibt es für jede durchgeführte Aktivität einen kurzen Eintrag. Das ist eine Regel der Einrichtung, keine allgemeine gesetzliche Pflicht – sie gilt bei uns trotzdem verbindlich.

Was ins Berichteblatt gehört

• Abweichungen vom Maßnahmenplan – z. B. abgelehnt, abgebrochen, verkürzt, anders durchgeführt
• relevante tagesaktuelle Ereignisse
• gezielte und zeitlich befristete Beobachtungen, wenn sie vereinbart sind
• auffällige Reaktionen und beobachtbare Veränderungen gegenüber sonst
• eine Wirkung – aber nur, wenn sie tatsächlich beobachtet wurde

Gruppenangebote

• Der allgemeine Verlauf der Runde kann in einem gemeinsamen Text stehen.
• Individuelles gehört zur jeweiligen Person: Ablehnung, Abbruch, besonderer Unterstützungsbedarf, auffällige Reaktionen, relevante Wirkungen.
• Nur tatsächlich Teilnehmende als teilnehmend kennzeichnen – keine Sammelbestätigung „alle haben teilgenommen“, wenn es nicht so war.
• Namen nicht zusätzlich in den Freitext, wenn das Dokumentationssystem die Person bereits eindeutig zuordnet und die Einrichtung es so geregelt hat.

So klingt ein guter Eintrag

Faustregel: Was hat die Person getan, gesagt, gezeigt? Das steht im Eintrag. Deutungen gehören – als Beobachtung formuliert – an die Pflegefachkraft.

Betreuung ist keine Pflege

Zusätzliche Betreuungskräfte sind keine Pflegekräfte. Sie werden weder regelmäßig noch planmäßig in körperbezogene Pflegemaßnahmen oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten eingebunden. Behandlungspflege bleibt ausschließlich qualifizierten Pflegekräften vorbehalten.

Ausnahme: Hilfen, die während der eigenen Betreuungstätigkeit unaufschiebbar und unmittelbar erforderlich sind, wenn eine Pflegekraft nicht rechtzeitig zur Verfügung steht – z. B. Begleitung zur Toilette mitten in der Runde. Das ist eine Ausnahme, keine Übernahme von Pflege. Ob und wo so eine Hilfe festgehalten wird, regelt das Dokumentationssystem der Einrichtung – nicht pauschal „nie dokumentieren“.

Für die Einhaltung dieser Grenze ist die verantwortliche Pflegefachkraft zuständig. Wer auf Verstöße hinweist, darf dafür keine Nachteile erfahren.

Merksatz: Den tatsächlichen Verlauf dokumentieren. „Wie geplant“ nur, wenn es so war. Abweichungen und Auffälliges festhalten. Nichts erfinden – keine Wirkung, keine Diagnose. Individuelles der einzelnen Person zuordnen.

Tagespflege, Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) und Betreuungskräfte-Richtlinien.

Rechtsstand: 24.09.2026. Die Aussagen zu § 43b SGB XI, den Betreuungskräfte-Richtlinien und der QPR Tagespflege sind am Wortlaut der unten verlinkten Fassungen geprüft. Diese Hilfe ersetzt keine Rechtsberatung und keine Prüfung von Einrichtungskonzept, Versorgungsvertrag oder landesrechtlichen Vorgaben.

1. Rechtsgrundlagen

• § 41 SGB XI – Leistungsrecht der Tages- und Nachtpflege; umfasst ausdrücklich auch die Betreuung.
• § 43b SGB XI – Anspruch auf zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen, finanziert über Vergütungszuschläge nach § 84 Abs. 8 und § 85 Abs. 8 SGB XI.
• § 71 Abs. 2 SGB XI – teilstationäre Einrichtungen zählen zu den stationären. Deshalb gilt § 43b auch in der Tagespflege; die Betreuungskräfte-Richtlinien nennen sie ausdrücklich.
• § 53b SGB XI mit den Betreuungskräfte-Richtlinien – Aufgaben und Qualifikation zusätzlicher Betreuungskräfte.

Kurz: Die Tagespflege selbst beruht auf § 41. Die zusätzliche Betreuungskraft kommt über § 43b hinzu – sie verbessert die Betreuung, ersetzt sie aber nicht.

2. Gibt es eine tägliche Dokumentationspflicht der Betreuungskraft?

Eine eigene gesetzliche Pflicht, dass jede Betreuungskraft jede Aktivität täglich einzeln nachweist, steht weder im Gesetz noch in den Betreuungskräfte-Richtlinien. Anforderungen ergeben sich aus dem Qualitätsrahmen der Einrichtung: den Maßstäben und Grundsätzen nach § 113 SGB XI, der QPR Tagespflege, Maßnahmenplan und Dokumentationssystem, internem Qualitätsmanagement und Betreuungskonzept sowie den Vorgaben des Trägers.

Gesetzliche bzw. prüfungsbezogene Anforderung ≠ interne Dokumentationsregel. Beides kann verbindlich sein – aber aus unterschiedlichem Grund.

3. Strukturmodell und Berichteblatt

Das Berichteblatt dient vor allem für Abweichungen von geplanten Maßnahmen, gezielte und befristete Beobachtungen, tagesaktuelle Ereignisse und relevante Informationen aus der Versorgung. Für regelmäßig wiederkehrende Maßnahmen entfallen im stationären und teilstationären Bereich grundsätzlich die Einzelleistungsnachweise. Das heißt nicht, dass nie dokumentiert wird: Risikobezogene, behandlungspflegerische oder individuell festgelegte Nachweise bleiben nötig – und der Träger kann mehr verlangen.

4. Was bei einer Qualitätsprüfung zählt

Das Prüfteam wählt die Informationsquellen selbst; eine einseitig auf die Dokumentation ausgerichtete Prüfung ist zu vermeiden.

• Auskünfte des Gastes und fachlich plausible Angaben der Mitarbeitenden sind der schriftlichen Dokumentation nicht nachgeordnet.
• Dem Fachgespräch mit Mitarbeitenden, die den Gast kennen, kommt ein hoher Stellenwert zu – mündliche Schilderungen müssen aber schlüssig und stimmig sein.
• Das Fehlen eines Eintrags allein genügt nicht als Nachweis eines Qualitätsdefizits; im Regelfall muss eine weitere Quelle es bestätigen. Gibt es keine andere Quelle, wird allein nach der Dokumentation bewertet.
• Einzelne Qualitätsaspekte verlangen ausdrücklich die Schriftform (3.2 und 4.1).

Für Betreuungskräfte heißt das: Auskunftsfähig sein über die eigenen Gäste zählt – aber was nur mündlich weitergegeben wird, ist im Zweifel nicht belegt.

5. Qualitätsaspekt 3.2 – Beschäftigung und Kommunikation

Geprüft wird bei Gästen mit Unterstützungsbedarf in diesem Bereich. Leitfragen: Sind Interessen und Gewohnheiten bekannt? Orientieren sich Beschäftigung und Kommunikation – unter Berücksichtigung der Tagesstruktur – an Bedürfnissen und Bedarfen?

• C – Defizit mit Risiko: u. a. wenn passende Beschäftigungsangebote durchgeführt, aber nicht schriftlich fixiert wurden (z. B. nur mündlich kommuniziert).
• D – eingetretene Folgen: z. B. gewünschte, geplante Aktivitäten finden mangels Unterstützung regelmäßig nicht statt, oder der Gast wird nicht darin unterstützt, an der Gemeinschaft teilzunehmen.

Passende Angebote gehören also schriftlich festgehalten – aber nicht jede alltägliche Handlung als eigener Einzelnachweis.

6. Qualitätsaspekt 4.1 – Aufnahme und Eingewöhnung

Gilt für Gäste, die in den letzten sechs Monaten aufgenommen wurden: Begleitung der Eingewöhnung, Unterstützung beim Kontakt zu anderen Gästen, gezielte Einbindung in Aktivitäten. Als C-Beispiel nennt die QPR ein Erstberatungsgespräch, dessen Ergebnisse nicht verschriftlicht wurden. Beobachtungen aus den ersten Wochen – Kontakte, Vorlieben, Rückzug – sind besonders wertvoll: festhalten und an die Pflegefachkraft weitergeben.

7. Qualitätsaspekt 4.2 – Herausfordernd erlebtes Verhalten

Geprüft wird, ob Verhaltensweisen erfasst, beeinflussende Faktoren erkannt und passende Maßnahmen eingeleitet werden und ob der Gast trotzdem Wohlbefinden erleben kann. Bewährte Reihenfolge im Eintrag:

Beobachtungmögliche Auslöser (als Beobachtung)was getan wurdebeobachtete Reaktion

„Wirkt traurig“ ist eine Beobachtung. „Hat eine Depression“ ist eine Diagnose und keine Aufgabe der Betreuungskraft.

8. Qualitätsaspekt 5.2 – Biografieorientierte Unterstützung

Bewertet wird einrichtungsbezogen, ob biografisches Wissen tatsächlich genutzt wird, um den Alltag bedürfnisgerecht zu gestalten, positive Emotionen zu fördern und – vor allem bei kognitiv beeinträchtigten Gästen – Kommunikation und Aktivität zu unterstützen. Nicht jeder Eintrag braucht einen Biografiebezug; eine abgelegte Biografie ohne Umsetzung im Alltag reicht aber nicht.

9. Aufgaben der Betreuungskraft nach den Richtlinien

Betreuen und aktivieren – mit dem Ziel, Wohlbefinden, körperlichen Zustand oder Stimmung positiv zu beeinflussen. Beispiele aus § 2 der Richtlinien:

Malen und BastelnHandwerk, leichte GartenarbeitHaustiere füttern und pflegenKochen und BackenErinnerungsalbenMusik, SingenBrett- und KartenspieleSpaziergänge, AusflügeBewegung, Tanzen in der GruppeKultur, Sport, Gottesdienst, FriedhofLesen und VorlesenFotoalben anschauen

Dazu: für Gespräche über Alltägliches und Sorgen da sein, Ängste nehmen, Sicherheit und Orientierung geben. Angebote richten sich nach Wünschen, Fähigkeiten, Befinden und Biografie. Gruppenangebote wirken gegen soziale Isolation; die Situation kann aber auch Einzelbetreuung erfordern. Gearbeitet wird in enger Absprache mit den Pflegekräften. Fortbildung: jährlich mindestens 16 Unterrichtsstunden.

10. Wohin gehört welche Information?

Entscheidend ist, dass eine Information vollständig, aktuell, nachvollziehbar und für die Zuständigen erreichbar ist.

11. Formalia und Korrekturen

• Datum, Uhrzeit und Verfasser bzw. Kürzel oder elektronische Anmeldung nach den Vorgaben des Dokumentationssystems.
• Ein fehlendes Handzeichen macht einen Eintrag nicht automatisch rechtlich „nicht geführt“ – welche Form nötig ist, regeln System und interne Vorgaben.
• Korrekturen nachvollziehbar: nichts überschreiben oder unkenntlich machen; wie korrigiert wird, bestimmt das System.
• Evaluation erfolgt individuell, nicht nach Schema; das interne QM kann Fristen oder Anlässe festlegen.

Offizielle Quellen

• § 41 SGB XI – Tages- und Nachtpflege
• § 43b SGB XI – Inhalt der Leistung
• § 53b SGB XI – Richtlinien zu zusätzlichen Betreuungskräften
• § 71 SGB XI – Pflegeeinrichtungen
• § 113 SGB XI – Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität
• § 114 SGB XI – Qualitätsprüfungen
• QPR Tagespflege – GKV-Spitzenverband / Medizinischer Dienst
• Strukturmodell – Medizinischer Dienst Bund
• Betreuungskräfte-Richtlinien – zuletzt geändert 21.10.2022, genehmigt 21.11.2022